Formulaire de souscription en ligne

1 Éligibilité

2 Conducteur

3 Véhicule

4 Garanties

5 Récapitulatif

Vérification d'éligibilité

Commencez par sélectionner le type de véhicule à assurer, puis répondez aux questions.

Quel type de véhicule souhaitez-vous assurer ?

Informations sur le conducteur

Les champs marqués * sont obligatoires.

Identité

Civilité *

Veuillez sélectionner une civilité.

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Lieu de résidence

Adresse *

Complément d'adresse

Code postal *

Ville *

Pays *

Téléphone mobile * Saisissez votre numéro avec l'indicatif pays

Adresse e-mail *

Permis de conduire

Type de permis * Seule catégorie couverte pour l'automobile

Type de permis *

Date d'obtention *

Présence d'une date de fin de validité *

Date de fin de validité *

Nationalité du permis *

N° de permis * Format libre — FR indicatif : 12 car. alphanumériques

Informations sur le véhicule

Les codes entre parenthèses correspondent aux rubriques de la carte grise française.

Statut du véhicule

Le véhicule est-il un véhicule de location ?

Veuillez répondre à cette question.

La carte grise est-elle au nom d'une des sociétés suivantes ? Alamo · Avis · Budget · Enterprise · Europcar · Hertz · National · Sixt · Thrifty

Veuillez répondre à cette question.

⚠

Véhicule hors couverture

Les véhicules immatriculés au nom des loueurs référencés (Alamo, Avis, Budget, Enterprise, Europcar, Hertz, National, Sixt, Thrifty) ne sont pas couverts par cette offre.

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Identification

Immatriculation * SIV : AB-123-CD — Ancien : 1234 AB 75

Pays d'immatriculation *

Date de 1ère mise en circulation (B) *

Date de fin de validité du CPI *

Date d'établissement du CPI *

N° de châssis — VIN (E) * 17 caractères — sans I, O, Q

La carte grise est-elle barrée ?

Date du certificat de cession * Date figurant sur le certificat de cession

Caractéristiques techniques

Marque (D.1) *

Modèle *

Je ne trouve pas mon modèle dans la liste

Version *

Je ne trouve pas ma version dans la liste

Modèle / Version (D.3) *

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Marque *

Modèle / Version *

Type de véhicule *

Veuillez sélectionner un type de véhicule.

Puissance admin. P.6 (CV) * En chevaux fiscaux (CV), pas en kW

PTAC F.2 (kg) * Max 3 500 kg (au-delà : hors périmètre)

Nb places assises S.1 *

Garanties & Tarification

Choisissez la date de prise d'effet et la durée souhaitée.

Date et heure de prise d'effet

Date de début souhaitée * Date d'aujourd'hui au minimum

Heure de début souhaitée * Au moins 1 heure après l'heure actuelle

Durée & Tarif

Récapitulatif & Envoi

Vérifiez vos informations, cochez les cases d'acceptation, puis envoyez votre demande.

1. Éligibilité

2. Conducteur

3. Véhicule

4. Prise d'effet & Garanties

Déclarations & Acceptations

Cochez obligatoirement toutes les cases pour activer l'envoi de votre demande.

Je déclare que toutes les informations saisies sont exactes et sincères.
J'ai pris connaissance des conditions générales de souscription correspondant au type de contrat proposé et je les accepte.
Je comprends que ce formulaire constitue une demande de devis et non un contrat d'assurance en vigueur.
Le contrat ne sera effectif qu'après paiement et confirmation par Assurance Provisoire.
Je consens au traitement de mes données personnelles dans le cadre de cette demande de devis, conformément à notre politique de confidentialité.

Documents à préparer pour le courtier

Lors du retour du courtier, vous devrez fournir les pièces suivantes :